Prescrição e Medicina Baseada em Evidências

Antes de tratar um paciente com qualquer medicamento, é aconselhável que o médico identifique o objetivo final do tratamento para o paciente. Esse objetivo pode ser de prevenção da doença, complicações ou recidiva, cura, limitação da incapacidade funcional, tranquilidade, efeitos paliativos, alívios sintomáticos, entre outros. Deve-se também selecionar o tratamento mais adequado, utilizando todas as evidências disponíveis, o que inclui avaliar se o paciente necessita mesmo tomar algum medicamento.

Vineis, à luz do método INUS (Componente insuficiente e não redundante de um complexo desnecessário suficiente), define a evidência como componente não redundante do complexo causal que compõe a Medicina Baseada em Evidências, visto que, sem ela não se pode ter suficiência no processo. Dessa forma, a primeira escolha terapêutica deve ser de melhor peso possível. No passado, a fisiopatologia, referência para um mecanismo de suporte a introdução de uma nova droga, falhou diversas vezes, como por exemplo, no caso da flebotomia, munida de base fisiopatológica mas sem real efetividade. De acordo com com os pioneiros da medicina baseada em evidências, as melhores bases empíricas são aquelas derivadas de estudos clínicos randomizados. Em alguns casos, os estudos clínicos randomizados não podem ser conduzidos, e perdem a sua relevância e portanto, nesses casos é necessário definir o que será aceito como prova. Os grandes estudos secundários, como as metanálises, também são bem aceitos. Vale ressaltar que independe do estudo e do periódico de publicação cabe verificar criticamente os desenhos metodológicos e delineamentos de pesquisa com cautela. É preciso lembrar que mesmo utilizando ensaios clínicos randomizados, reações adversas raras requerem pesquisas de farmacovigilância e estudos de caso-controle para que seja possível estabelecer uma associação.

Deve-se ter, tambem, cuidado com os desfechos clínicos substitutos, que são variáveis medidas de modo fácil e que prevêem um desfecho raro de uma intervenção terapêutica, mas que não é uma medida direta de dano ou benefício, sendo assim necessitam de mais critérios no delineamento do estudo. Os desfechos clínicos tem se popularizado devido a redução de custos e pela maior viabilidade de realização do estudo com essa característica em casos que os desfechos primários seriam excessivamente invasivos e antiéticos. Os desfechos substitutos incluem medidas farmacocinéticas, medidas in vitro, aspecto macroscópico dos tecidos, alteração nos níveis de supostos marcadores biológicos da doença e aspecto radiológico.

Os representantes farmacêuticos podem utilizar-se do fornecimento de evidências seletivas e tendenciosas, apresentando resultados de ensaios clínicos não controlados e expressando termos de diferença antes e depois de uma determinada medida de desfecho, o que é questionável devido aos conhecidos efeitos placebo e biases, e por isso, requerem a cautela do profissional prescritor. As evidências apresentadas por representantes farmacêuticos na maioria das vezes demonstram ser de menor qualidade científica do que aquelas que aparecem em periódicos independentes peer review.

Ademais, cabe especificar o alvo do tratamento, incluindo aspectos de manejo como a possível interrupção, ajuste de dose e troca de medicamento. Seguindo essas etapas, é provável que se tenha uma prescrição consciente e correta. Caso contrário, facilmente se atingirá o caos terapêutico.

 

GREENHALGH, T. How to Read a Paper: The Basics of Evidence-Based Medicine. [s.l.] John Wiley & Sons, 2010.

VINEIS, P. Evidence-based medicine and ethics: a practical approach. Journal of medical ethics, v. 30, n. 2, p. 126–130, 1 abr. 2004.

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